Los campos marcados con * son obligatorios. Puede dejar los demás en blanco si no sabe la respuesta — podemos completarlos después. Este formulario es confidencial y se usa únicamente para evaluar su reclamo.
Teléfono alternativo — un amigo, familiar o vecino por quien podamos localizarlo.
No recopilamos números de Seguro Social en este formulario. Si lo necesitamos, lo tomaremos por teléfono o en persona.
Incluya todo el detalle que recuerde — qué estaba haciendo, qué salió mal y quién estaba presente.
Aseguradora de compensación laboral del empleador, si la conoce. Déjelo en blanco si no está seguro.