Informacion del paciente

Nombre

Fecha

Fecha de nacimiento

Numero de seguro socialSi no tiene número de seguro social, déjelo en blanco.

Direccion

Ciudad

Estado

Codigo postal

Telefono de casa

Telefono celular

Correro electronico

Ocupacion

Desempleados

Empleador/Empresa

Telefono de trabajo

Direccion de empleador

Duracion en el empleador

Empleador/Empresa segunda

Telefono de trabajo segunda

Direccion de empleador segunda

SexoMasculinoFemenino

Altura

Peso

Mano PrimariaIzquieraDerecha

Nombre de su esposo/esposa

Nombre de un contacto en caso de emergencia

Relacion

Telefono de contacto

Nombre del pariente mas cercano que no vive con usted

Telefono

Informacion de segudo medico

Portador de seguro medico

Firma renuncia

Direccion del portador del seguro medico

Numero de poliza

Numero del groupo

Propietario de poliza

Fecha de nacimiento de propietaro de la poliza

Empleador de propietaro

Relacion con el paciente

Firma del paciente

Provider’s Initials

Por que necesitas una evaluacion hoy?

Marque la zona y explicar brevemente. (Ejemplo-dolor, entumecimiento, hormigueo, ardor, debilidad)

Cuando empezaron los sintomas?

Usted fue al hospital o emergencias?SiNo

Fecha

Nombre de hospital

Le tomaron rayos X, resonancia magnetica(MRI), Tomografia axial computalizada(CT scan), o otras pruebas de diagnastico?

Ha tratado en algun lugar por este accidente?SiNo

Si marque si, donde?

Numero de telefono

Por favor, indique todos los medicamentos que esta tomando

Por favor, indique todos los suplementos que esta tomando

Por favor, indique todos las alergias que tienes (incluyendo las alergias a medicamentos y latex

Quien es su medico primario?

Numero de telefono

Direccion de tu medico primario

Firma del paciente

Provider’s Initials

Descripcion del dolor

Clasifique por favor su dolor en una escala de 1-10.
(1= dolor suave, 10= El peor dolor alguna vez has sentido)

Utilice los quadros abajo para indicar sus areas problematicas. Utilice el simbolo apropriado para indicar entumecimiento, los pernos y agujas, el quemarse, tiesura, dolor adolorido, o dolor que apunala.

Entumecimiento: □ | Pernos y agujas: .-. | Dolor adolorido: ± | Dolor que se apunala: ↑ | El quemarse: # | Tiesura: u

NÚMERO (ASIGNADO A LA IMAGEN)

SÍNTOMAS O ABREVIATURAS MENCIONADOS ANTERIORMENTE

Firma del paciente

Provider’s Initials

Revision de sintomas

PesoLbs

Peso hace 1 anoLbs

Maximo que ha pesadoLbs

Quando

Historia Medical

Firma del paciente

Provider Initials

Historia de cirugia

Por favor escriba calquier cirugia y las fechas en que se completaron:

Fecha

Cirugia

Historia Social

Tienes ninos?SiNo

Quantos

Estas embarazada? (Mujeres solo)SiNo

Usted vive solo?SiNo

Drogas/Alcohol

Historia de abuso de sustancias?SiNo

Usted toma bebidas alcoholicas?SiNo

Quantos

Usted fumas?SiNo

Quantos

Si usted fumo en el pasado, como desea ha sido puesto que usted paro?0-3 mes3-6 meses6-12 mesesmas que un ano

Ejercicio

Firma del paciente

Provider Signature